Главе администрации
муниципального образования
(наименование)

Заявление

Инициативная группа граждан ходатайствует об установлении границ территории, на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления.

	Приложения: 1. Подписные листы, содержащие подписи жителей в поддержку инициативы установления границ территории, на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления;
2. Описание границ территории, на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления

Член инициативной группы	
Ф.И.О. 	

Дата